Par le Pr Michel Pinget, diabétologue 



Une prise en charge thérapeutique globale, procédure complexe

Le diabète de type 2 (DT2) est, en effet, une maladie complexe, associant très fréquemment à l’hyperglycémie chronique une obésité, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, toutes comorbidités qui contribuent à la gravité de la maladie. L’avenir du sujet porteur d’un DT2 dépend du contrôle ces comorbidités, en plus du traitement de l’hyperglycémie.

Le diabète de type 2 est aujourd’hui le grand enjeu de santé publique par sa fréquence et son risque évolutif.

C’est ce qu’on appelle la prise en charge globale qui doit d’abord s’appuyer sur les mesures hygiénodiététiques, déjà évoquées.

Le traitement médicamenteux de l’hyperglycémie, doit combattre deux mécanismes distincts, le plus souvent associés, dans la genèse de l’hyperglycémie :

• l’insulinorésistance, qui existe souvent déjà avant le diabète, et fait que l’insuline, qu’elle soit sécrétée par le pancréas ou celle apportée en traitement, va agir moins bien que prévu ;
• l’insulinopénie, diminution plus ou moins importante de la sécrétion d’insuline par le pancréas, phénomène qui s’amplifie au fur et à mesure de l’évolution du diabète.

Ces deux anomalies conduisent à une augmentation de la production hépatique, principale cause de l’hyperglycémie chronique, également favorisée par la baisse de l’utilisation musculaire du glucose.

Quels objectifs pour le contrôle métabolique ?

Le premier objectif est bien sûr de corriger l’hyperglycémie, ce qui se manifeste par la baisse de l’HbA1C, avec un objectif inférieur en général à 7 %, mais variable selon les individus. En effet, trop baisser l’HbA1C peut être dangereux chez certains patients, notamment ceux âgés et/ou ayant déjà des complications cardiovasculaires, en raison du risque d’hypoglycémies que favorise le strict contrôle de la glycémie.

La prévention des hypoglycémies est le deuxième objectif, sachant que chez les sujets concernés la survenue d’hypoglycémies peut accélérer la survenue de complications cardiovasculaires et/ou neurologiques.

Enfin, il faut savoir que l’amélioration du contrôle glycémique s’accompagne d’une tendance à prendre du poids. Il est donc essentiel que le traitement hypoglycémiant minimise cette prise de poids, voire s’accompagne d’une réduction pondérale.

Baisse de l’HbA1C, prévention des hypoglycémies et contrôle du poids sont les trois objectifs de la prise en charge globale du DT2.

D’autres objectifs au-­delà de la glycémie

Depuis quelques années, les autorités de tutelle attendent également des preuves que les nouveaux médicaments mis sur le marché et destinés à corriger l’hyperglycémie ne comportent aucun risque d’aggraver le risque vasculaire déjà élevé chez les DT2, ainsi que le statut rénal.

Cette exigence est apparue au début du XXIe siècle et a amené les laboratoires à conduire un nouveau type d’étude, en vraie vie, sur de larges cohortes de patients le plus souvent à haut risque.

Aujourd’hui, l’analyse de l’impact cardio-rénal des médicaments devient un critère important du choix thérapeutique, à laquelle seuls les médicaments récents (les nouveaux médicaments, mis sur le marché après 2005) doivent se soumettre (les anciens médicaments disponibles avant cette date n’étant pas concernés).

Source :

Le diabète : Mieux le comprendre pour mieux vivre. Michel Pinget, Michel Gerson. John Libbey Eurotext, 6 janv. 2022.